两级财政不愿担风险，省级医保统筹困境怎破解？
标题
两级财政不愿担风险，
省级医保统筹困境怎破解？
原标题
基本医疗保险省级统筹：
经验、困境与对策
作者
曾望峰
中共湖南省委党校（湖南行政学院）
公共管理教研部
来源
《卫生经济研究》
2024年 第9期
关键词
基本医疗保险
省级统筹
统筹层次
摘要
当前，我国基本医疗保险省级统筹的实际推进非常缓慢。调研发现，基本医疗保险省级统筹面临利益博弈、政策“碎片化”、权责利不对称、支出责任分担困难和道德风险等现实困境。
对此，需要从建立基金管理制度体系、缩小政策差异、改革经办体制、统一信息系统、推进“三医”协同等方面协同发力。
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正文
长期以来，较低的统筹层次制约着我国基本医疗保险制度公平和基金使用效率，不利于共同富裕战略目标的实现。对此，党和国家大力推进基本医疗保险省级统筹（以下简称“医保省级统筹”）。
2016年国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，“到2020年建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹”；
2020年中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了实施医保省级统筹的思路和要求；
2022年党的二十大报告再次强调要推进医保省级统筹。
尽管党和国家的决策部署十分明确，但医保省级统筹的实际推进不如预期。与此同时，我国地区之间医保基金差距不断扩大，越来越多的地区出现收不抵支甚至基金穿底。
为此，本文基于对各地政策实践的调研，总结当前医保省级统筹政策推进的主要经验及面临的困境，提出推进医保省级统筹的对策建议。
一、基本医疗保险省级统筹
的地区实践
我国较早实施医保省级统筹的地区有：京津沪渝4个直辖市，以及西藏（职工医保）、宁夏、青海（居民医保）、海南、福建（职工医保）。
安徽、山东和四川当前正在加快推进医保省级统筹，广东、贵州等地也在探索制定医保省级统筹方案（见表1）。
这些地区的实践为其他地区实施医保省级统筹积累了宝贵经验。
01
以渐进式改革为路径，
稳步推进医保省级统筹
我国基本医保制度建立之初，采取的就是渐进式变迁的路径，统筹层次的提升同样如此。
为确保医保省级统筹平稳、顺利实施，各地政策虽然在“先统基金”还是“先统政策”上有所差异，但都强调根据实际省情采取分步走策略。例如：
海南自2008年就逐步修订城镇职工基本医疗保险条例，逐步缩小地区待遇差距，到2012年才建立调剂金制度。
福建职工医保省级统筹先行建立调剂金制度，统筹基金调剂比例从2019年的30%逐渐提高到2022年的50%，在此过程中不断缩小地区待遇差异，推动全省医保政策统一，再逐步过渡到100%统筹调剂的统收统支模式。
安徽、山东和广东等地也采取分步走策略，将政策统一作为省级统筹的基础和保障，以此维护制度公平和基金在全省范围内的长期平衡。
表1 基本医疗保险省级统筹的地区实践
02
以风险调剂制度为核心，
均衡基金风险
医保省级统筹的题中之义是发挥“大数法则”作用，提高医保基金分散风险的能力。
为此，各地医保省级统筹政策的核心就是建立完善风险调剂制度，主要包括事前风险调剂和事后缺口分担两种模式（见表2）。
表2 各地医保省级统筹风险调剂制度
当前除了福建职工医保采取事前风险调剂，其他地区均以事后风险调剂为主。
事前风险调剂是指在风险管理和评估的基础上，对部分或全部保费收入实行再分配，作为当年预算进行使用，达到均衡基金风险、有效控制支出风险的目的。
事后缺口分担则是指各地市上缴一定比例医保基金作为省级调剂金，当某地市统筹基金出现当期缺口时，由省级调剂金按比例补偿。
03
以激励约束机制为保障，
提高管理积极性
医保省级统筹制度设计必须解决激励相容问题，即如何使作为委托人的省级医保部门与作为代理人的地市医保部门，以及作为委托人的医保部门与作为代理人的医疗机构之间，实现理性行动者双方的效用最大化。
为此，各地在进行制度设计时采取了两种激励约束机制：
一是建立目标考核制度，将医保年度考核与全省目标责任（绩效）考核同步进行，考核结果按一定比例折算后计入地市年度考核总分；
二是建立基金筹集与分配的激励约束机制，例如基金筹集方面建立“超收留存、差额弥补”的激励约束机制，基金分配方面建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制，其中，调剂金省级分担限定了补偿条件和补偿比例。
04
以科学控费为基础，
维护基金安全
医保基金安全是实施省级统筹的生命线，青海、宁夏和海南的医保省级统筹政策都强调要通过医保、医疗、医药等方面的措施严格控制医疗费用的不合理增长，主要包括：
一是深化医保支付方式改革；
二是健全医保信息系统；
三是建立医保政策动态调整机制。
二、基本医疗保险省级统筹
的现实困境
医保省级统筹是一个需要人力、资金、技术等多方支持的复杂工程，既涉及权责关系和利益格局的结构性调整，也涉及医保制度的参数性调整。
医保省级统筹政策制定和实施过程面临诸多困境，阻碍了各地尤其是省域发展不充分不平衡地区政策共识的形成，导致医保省级统筹政策实践推进缓慢；
同时也会影响和制约政策效果，阻碍医保省级统筹“控风险、促公平、提效率”政策目标的实现。
01
利益博弈
医保省级统筹过程中，省级政府、地市政府、医保部门、财政部门、医疗服务机构、金融机构、参保人等不同政策主体有不同的利益诉求和政策偏好。
在利益无法调和的情况下，部分地区迟迟无法启动政策议程，或者启动议程后无法形成政策共识。
对财政资金充足的发达地区而言，有能力有意愿为本地民生释放更多福利，提升统筹层次意味着失去增加筹资补偿的灵活性，因此可能会对此有所抵触或消极执行政策。
对财政紧张的欠发达地区而言，由于医疗服务可及性差、利用率低，实施省级统筹后可能导致本地投入医保筹资的财政补贴外流，带来“逆向再分配”问题，因此对医保省级统筹的态度较为犹疑。
02
政策“碎片化”
探索适宜的筹资标准，确定合理的待遇水平，既能满足个人医疗需求，又能保障基金安全，是实施医保省级统筹的必要条件。
然而，即使是同一省域，不同地区的医保缴费基数、费率、缴费年限、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策规定也都有差异，尤其是广东、四川、山东、江苏等省，省内地区之间的经济发展和工资水平差距较大，难以确定全省统一的缴费基数。
我国企业法定社保缴费率处于较高水平，居民医保个人缴费标准逐年提升，如何在不增加企业和个人缴费负担的前提下充实资金来源、提升筹资能力，也是医保省级统筹面临的一大难题。
另外，由于各地医疗服务水平、住院待遇政策差异巨大，确定全省统一的待遇标准也十分困难。
03
权责利不对称
理论上，医保省级统筹意味着由省级医保部门上收地方的医保政策制定权和基金管理权，并相应承担财政兜底责任，实现权责统一。
但实际上，在我国现行分级管理的医保经办体制下，市级医保部门仍然是监管责任主体，相应由市级财政承担兜底责任，由此产生权责利不对称问题。
由于省级医保部门无法对各级经办机构进行有效的纵向监管，而市级医保部门失去了医保政策制定权，为此两级财政都不愿承担医保省级统筹尤其是居民医保省级统筹带来的风险。
提升居民医保统筹层次，对青海、宁夏等中央财政补贴为主的省份而言，财政部门阻力较小；
而在那些主要由省级以下财政承担权责的省份，则面临较大阻碍。
04
支出责任分担困境
合理确定基金风险的省市责任是调剂金制度安排的难题，同时也是制约省级统筹调剂效果的关键因素。
调研显示，由于缺乏经验，宁夏城乡居民医保调剂金制度不完善，没有明确规定何时启动、如何启动调剂金，实操过程演变为根据各地基金运行情况实施有区别的财政补助。此外，医保省级统筹后——
如果市县承担的缺口补偿责任太小，将造成“鞭打快牛”和“吃大锅饭”，影响制度公平性和基金安全性；
如果市县承担的缺口补偿责任太大，可能导致市县财政压力大而省级调剂金资金大量沉淀。
根据调研，海南调剂金上解比例较大，但由于受到征缴和控费等考核指标的限制，省级调剂比例仅40%或30%，市级财政面临较大的填补缺口压力，省级调剂金大量沉淀。
为此，海南于2020年将调剂金模式调整为基金统收统支模式，以此破解这一困局。
05
道德风险
医保省级统筹后，由于管理体制的转变和利益格局的调整，无论是参保人、定点机构，还是地方政府或地方经办机构，都存在道德风险，对医保基金的使用效率和安全造成威胁。
省级统筹后，尤其是实现基金统收统支、全省待遇水平统一后，省域内患病的参保人将倾向于离开本地，前往省会城市等经济发达地区的三甲医院就医。
依靠现有经办管理体制和力量，难以实施有效的异地就医监管，从而间接推动医疗费用和医保基金支出的不合理增长。同时，省级统筹后——
如果省、市、县三级医保经办机构关系没有理顺、基金管理不到位，可能导致县级医保部门放松征缴动力，带来地方道德风险；
如果未能有效激发地市医保监管动力，过度医疗和医保欺诈行为将严重损害参保人利益并危害基金安全。
三、推进基本医疗保险省级统筹
的对策建议
01
建立完善医保基金
管理制度体系
1.实行全省统一预算管理
科学编制医保基金收支预算，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化趋势等纳入预算编制因素，医保部门和财政部门要加强对基金预算执行情况的监控预警。
2.建立医保基金绩效管理体系
根据各地经济发展水平、人口老龄化程度、人均可支配收入等因素，科学合理地选择具有指导性和引领性的综合指标，逐步建立起可考核、易评价的医保基金绩效管理体系。
3.建立科学精细的风险调剂制度
提升省级统筹效益，关键在于风险调剂制度。我国医保基金存在区域风险差异的原因不仅在于人口结构差异，还在于经济发展、医疗资源分布和医保待遇的差异，因此风险调剂机制的设计不仅要平衡风险差异，还要作为促进社会公平的手段，均衡筹资负担以及待遇差异。
为此，推进医保省级统筹应综合运用事前风险调剂和事后缺口分担机制。
02
逐步缩小政策差异，
分步推进省级统筹
一方面，医保基金省级统筹的目标包括统一医保政策；
另一方面，缩小地区之间政策差异，也是保障医保基金安全和可持续发展、促进医保管理水平提升的重要举措。
控费压力大、省级统筹条件不充分的省份，可以先行建立调剂金制度，完善科学控费和监管措施，再在一定期限内逐步统一医保政策，提升省级调剂金再分配比例，最终实现基金统收统支，如宁夏、福建采取的都是这一思路。
省内区域发展差异较大的省份，可以通过逐步缩小政策差异、建立省级风险调整机制、统一完善医保信息系统、提升省级医保经办能力等，减少医保省级统筹的风险和阻力，最终实现基金统收统支，如海南、广东、安徽、山东采取的就是这一思路。
03
理顺经办体制，
提升经办能力
1.在顶层设计，探索管办分离和垂直管理模式，明晰各级权责。
省级医保部门承担决策和监督职责，地方医保部门承担管理或经办职责；
实现经办机构纵向垂直管理，强化经办机构的监管约束；
探索经办机构法人化，逐步实现管办分离。
2.在地方层面，全面提升医保经办管理和服务能力。
建立职业化、专业化的医保经办队伍，健全统一规范的经办服务和监管标准体系；
加强医保与税务、人社、公安、民政等部门的合作，推进精准扩面，优化参保服务，落实精准便捷参保；
规范经办机构协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及稽查审核责任；
完善医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，规范定点机构医药服务行为。
04
建立完善全省统一
的医保信息系统
完善统一医保信息系统，提升医保管理水平。按照国家统一标准，统一建设业务管理类、生产经办类、数据分析类等业务系统，实现全省医保制度统一、流程统一、操作统一、结果统一，全面提升管理水平。
完善医保智能监控系统，实现医保监管精准化。建设医保档案库、电子病历库、医保医师库，通过与定点医疗机构和药店数据全口径对接，实现对医疗服务和基金支付行为的精准审核和监测。
不断创新医保智能服务，建设智慧医保。加快推动“互联网+医保”建设，构建统一的医保服务信息化支撑体系；建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助衔接机制，实现医疗费用“一站式”结算。
05
深入推进“三医”协同，
强化科学控费
将医保省级统筹纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，强化制度的系统性、整体性、协同性。
在医保治理的政策工具中，医保支付方式是“总闸门、总杠杆、总抓手、牛鼻子”，因此要深入推进医保支付方式改革，将其作为推进医保省级统筹的前提和基础。
在优势医疗资源过于集中或十分匮乏的情况下，医保省级统筹可能导致无序就医行为的增加。防范化解异地就医带来的基金风险，治本之策在于推动优质医疗资源均衡配置，提升欠发达地区的医疗服务可及性，不断完善分级诊疗体系。
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健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
李佩 | 排版
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